FORMULARIO DE Inscripción
Llena todos los datos solicitados a continuación para que puedas formar parte de Asofarma, ¡Te Cuida!
DATOS DEL PROGRAMA
01. País de Residencia
02. Provincia o Región
03. ¿Cómo se enteró del programa?
DATOS DE PRODUCTOS
04. Seleccione el producto y el médico
| Sin productos. | ||
DATOS PERSONALES DEL PACIENTE
01. Nombre
02. Primer apellido
03. Segundo apellido
04. Género
M
- F
05. Fecha de nacimiento
06. Tipo de identificación
Número de Cédula
- Pasaporte
Número* :
Sólo letras y números. No se permiten carácteres especiales.
07. E-mail
08. Celular
09. Teléfono
10. Dirección
11. ¿Ha consumido medicamentos del programa anteriormente?
Sí
- No
12. Método de Contacto
E-mail
- Teléfono
Celular
13.Acepto el Reglamento y los Términos y Condiciones del programa Asofarma, ¡Te cuida!
Sí - No
14. He leído y acepto el Consentimiento Informado del programa Asofarma, ¡Te cuida!
